Leistungen zur medizinischen Rehabilitation umfassen nach § 42 Abs. 2 Ziffer 2 SGB IX insbesondere auch die Früherkennung und Frühförderung für Kinder mit Behinderungen und von Behinderung bedrohte Kinder. Die Leistungen umfassen dabei auch die medizinischen Leistungen der fachübergreifend arbeitenden Dienste und Einrichtungen sowie nichtärztliche sozialpädiatrische, psychologische, heilpädagogische, psychosoziale Leistungen und die Beratung der Erziehungsberechtigten, auch in fachübergreifend arbeitenden Diensten und Einrichtungen, wenn sie unter ärztlicher Verantwortung erbracht werden und erforderlich sind, um eine drohende oder bereits eingetretene Behinderung zum frühestmöglichen Zeitpunkt zu erkennen und einen individuellen Behandlungsplan aufzustellen. Diese Leistungen werden dabei ggf. auch von Geburt des Kindes an gewährt.
Probleme ergeben sich, wenn der entsprechende Antrag aus Unkenntnis oder wegen fehlender dahingehender Beratung nicht sofort nach der Geburt durch die Eltern gestellt wird, sondern erst unter Umständen Jahre später, wenn sich die Behinderung des Kindes manifestiert hat, die Leistungen dann aber erst ab Feststellung der Behinderung und ab Antragstellung gewährt werden. In derartigen Fällen ist eine Leistung für die zurückliegenden Zeiträume, d.h. z.B. ab Geburt, nur im Rahmen eines nachträglich geltend gemachten sog. „sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs“ möglich, d.h. konkret, dass die Pflegeleistungen für das behinderte Kind ab Geburt sozusagen „nachgefordert“ werden.
In solchen Fallgestaltungen entstehen Probleme dadurch, dass es mehrere Beteiligte gibt. Zum einen das Krankenhaus als Leistungserbringer im Auftrag der Krankenkasse, zum anderen die Krankenversicherung und die Pflegekasse der Mutter. Es gibt einen direkten Rechtsanspruch des Versicherten aus § 39 Absatz 1a Satz 5 SGB V. Dort heißt es: “Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander.“
Die Regelung des § 39 SGB V wurde mit Wirkung ab 2016 neu gefasst, so dass es in jedem konkreten Fall auf die exakten Zeitpunkte und Zeiträume ankommt und auch darauf, wie das Entlassmanagement zu diesen Zeitpunkten jeweils ausgestaltet war.
Der Verband der Krankenkassen hat fortlaufend Rahmenvereinbarungen über dieses Entlassmanagement mit den Trägern der Krankenhäuser und den Pflegekassen ausgehandelt und abgeschlossen, aus denen sich alle Einzelheiten ergeben. Danach bestehen jedenfalls entsprechende Beratungspflichten, u.a. auch Pflegeberatung gemäß § 7a SGB XI. Hierzu muss das Krankenhaus in einem festgestellten oder drohenden Fall u.a. bestimmte Vordrucke der Krankenkasse ausfüllen, danach setzt ggf. die Beratungspflicht gegenüber dem Patienten ein und die Krankenkasse bzw. Pflegekasse hat im Regelfall das Antrags- und Genehmigungsverfahren einzuleiten.
Nach aktueller Rechtslage und wohl herrschender Meinung in der Rechtsprechung gelten für die Eltern aber im Rahmen des nachträglich geltend gemachten „sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs“ keinerlei Beweiserleichterungen hinsichtlich der Frage, ob das Unterlassen eines beratenden Gesprächs im konkreten Fall eine Pflichtverletzung seitens des Krankenhauses war, dies selbst dann, wenn im Entlassungsbericht eine möglicherweise schwerbehinderungsrechtlich relevante Besonderheit / Anomalie des Kindes erwähnt, aber noch nicht abschließend abgeklärt ist. Es wird den Eltern in diesem Zusammenhang sogar negativ angerechnet, dass sie den Hilfebedarf des Kleinkindes aufgrund des täglichen Umgangs mit dem Kind ja kennen und kannten und sich die Informationen zum Gesundheitszustand des Kindes jederzeit hätten verschaffen können.
Der Gesetzgeber bzw. die Rechtsprechung sollten in Fällen dieser Art korrigierend eingreifen und eine Beweislastumkehr wie im Arzthaftungsrecht anerkennen oder zumindest zugunsten der Klägerseite einen Beweis des ersten Anscheins annehmen.